En el culebrón de la reforma a la salud, como en cualquier telenovela turca, hay un incomprendido: el modelo

Por: H. Darío Gómez Ahumada

Todo el mundo habla bien o mal del actual modelo de salud, pero muy pocos lo conocen, tal como le pasa a la candorosa protagonista de cualquier culebrón, que es injustamente incomprendida, y lo más grave, campea la ignorancia supina de muchos de los actores que lo dirigen, administran y supervisan. El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (Ley 100 de 1993) cumplió este año 28 años desde su entrada en vigor, el 1 de abril de 1994. El sistema en cuestión se fincó en un modelo denominado “pluralismo estructurado”, que organiza a los agentes involucrados (agencias estatales, aportantes, aseguradoras, prestadores, pacientes y proveedores de medicamentos e insumos) en cuatro núcleos interdependientes, habida consideración de sus funciones, a saber: regulación, financiación, articulación y prestación del servicio. A las EPS, en tanto aseguradoras, se les asignó en virtud de la ley la función importantísima de articular las funciones de los demás  agentes, para garantizar el acceso de los habitantes del territorio nacional a los servicios de salud con calidad y oportunidad. Siendo así las cosas, en teoría (la realidad es lamentable) las EPS son el eje del modelo, y el aseguramiento el mecanismo técnico, financiero y jurídico de que disponen para llevar a cabo tan importante función. Sin embargo, sólo hasta el año 2007 con la expedición de la ley 1122, se definió claramente qué se entiende por aseguramiento en salud y cómo deben aplicarlo las EPS. Por supuesto ese vació normativo de 13 años permitió que muchas de esas aseguradoras (más de 200) se quedaran con los recursos de la salud o les dieran destinación ilegal, ante la impasividad e impotencia de los organismos de supervisión  que tampoco tenían a la sazón suficientes herramientas técnicas y legales para actuar. Tal situación llevó a la Contraloría General de la República a afirmar en ese momento lo que era un secreto a voces, esto es, que las EPS son meras intermediarias que no agregan valor y antes bien, se quedan con los recursos del aseguramiento en salud. Sin embargo, a pesar de las nuevas herramientas de supervisión institucional con que dotó la Ley 1122 de 2007 a la Supersalud, muchas EPS continuaron desvirtuando su labor de articulación, pretendiendo obtener mejores resultados financieros no a través de la gestión del riesgo en salud (que pasa por la prevencion), sino mediante la negación sutil o manifiesta de servicios a sus usuarios y la aplicación de glosas impertinentes a las facturas de sus prestadores de salud, adquiriendo así algunas EPS merecida fama de malos pagadores (a 31 de marzo de 2022 les debían a los prestadores cerca de 18 billones de pesos). De las más de 200 EPS que había hace 20 años hoy quedan unas 30, de las cuales la mitad está en vigilancia especial y en capilla para ser liquidadas por no cumplir con su objeto legal. Es decir, por malas. 

Ante el anuncio del gobierno de radicar un proyecto de reforma al Sistema de salud, y desde la ignorancia, muchos gremios y opinadores de ocasión se rasgan las vestiduras por la posible desaparición de las EPS y con ellas, el principal agente articulador del modelo, que garantiza la financiación (pago a las IPS) y prestación del servicio de salud (acceso). Pero olvidan o desconocen, que ya desde el año 2011 (con la Ley 1438) y por la demora mezquina de las EPS en el pago a los prestadores de salud, se autorizó el giro directo del FOSYGA (hoy administrado por el ADRES) a los prestadores, y además se autorizó la creación de Redes Integradas de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), para facilitar el acceso a los servicios de salud y su continuidad, aún a pesar de las barreras de acceso administrativas que imponen las EPS. De igual forma, mediante la ley 1753 de 2015 se creó el denominado “Banco de la Salud”, el ADRES, que garantiza  y agiliza el flujo de los recursos de la salud a los agentes prestadores, aún a pesar de las trabas (glosas no pertinentes) impuestas por las EPS para el pago a sus proveedores de servicios. 

Sea como fuere, el modelo ha venido operando aún a pesar de muchas EPS, y la realidad de su funcionamiento ha obligado a la creación legal de instancias y procesos que suplen sus deficiencias, de manera que su desaparición como tales no sería tan catastrófica como prefiguran los titulares irresponsables, ignorantes y amarillistas de la revista SEMANA, que, dicho sea de paso, generan pánico en el sector. Desde luego no se puede caer en la trampa de la generalización, pues hay algunas EPS buenas (no más de 15), que cumplen su función de articulación y aseguramiento conforme a la ley. Ellas merecen ser tenidas en cuenta en un proyecto de reforma participativo. No conozco a fondo el primer borrador del proyecto del gobierno nacional, pero participaré activamente como ciudadano de a pie en los debates, con espíritu crítico, una vez se formalicen las jornadas de socialización y debate público.

La contribución que se paga al ADRES-ECAT con el SOAT es inequitativa, injusta y en algunos casos confiscatoria

 

Por H. Darío Gómez A.

El SOAT fue concebido hace 36 años (ley 33 de 1986) con el fin de garantizar, entre otros aspectos, la atención médica y hospitalaria de las víctimas de accidentes de tránsito. Con la expedición de la ley 100 de 1993 (Sistema General de Seguridad Social en Salud), se creó una contribución equivalente al 50% del valor de la prima del SOAT para nutrir la subcuenta ECAT (eventos catastróficos y accidentes de tránsito), que hoy administra el banco de la salud (ADRES), destinada principalmente a garantizar el pago de la atención médica y hospitalaria de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos fantasmas y evasores del SOAT. La contribución de marras es recaudada, en virtud de la ley,  a través del pago del SOAT, de manera que las aseguradoras autorizadas para expedir este seguro deben entregar dichos recursos al ADRES, pues claramente no les pertenecen toda vez que se trata de una contribución parafiscal que no tiene nada que ver (por su destinación) con la prima que reciben para asumir el riesgo.

Siendo así las cosas, el usuario obligado a adquirir el SOAT paga, por una parte, una prima de seguro atada al nivel de riesgo que asume la aseguradora por el modelo (a mayor vetustez mayor riesgo), cilindraje, uso (servicio público o no), clase, tonelaje, etc, del automotor, lo cual es apenas lógico. A mayor riesgo asumido por la aseguradora, mayor será la prima. Y por otra parte, el usuario está obligado a pagar una contribución a la subcuenta ECAT del ADRES para financiar (principalmente pero sin limitarse a ellos) los gastos médicos y hospitalarios de las víctimas de los vehículos fantasmas y evasores, como quedó dicho más arriba. Sin embargo, a mi juicio el valor de esta contribución parafiscal no guarda los principios de equidad y justicia tributaria, ya que su valor está calculado en función de un porcentaje (50%) de la prima de riesgo, la cual (prima) ya ha sido pagada por el asegurado de acuerdo a su nivel, mas no al valor del vehículo asegurado, de manera que así, por ejemplo, el dueño de un automóvil antiguo (que paga una prima alta de riesgo) cuyo valor comercial es muy pequeño, paga por contribución parafiscal hasta tres veces más de lo que paga el dueño de un automóvil nuevo y caro. Como el tema no es de fácil comprensión, intentaré explicarlo con dos casos prácticos de vecinos de mi vereda extraviada en los campos de Boyacá: 

Don Jacinto tiene un campero Nissan Patrol modelo 1979, del cual deriva el sustento llevando su cosecha de papa hasta la cabecera municipal. La prima de seguro le vale $689.700, suma razonable por tratarse de un campero viejo de mayor riesgo, vaya y pase. Pero la contribución al ADRES le vale $358.600 (o sea, el 50% de la prima), que para él resulta impagable por un vehículo cuyo valor comercial no pasa los $2.500.000, como quien dice una tasa del 14.34% sobre el valor del vehículo.

El Dr. Peña acaba de comprar un Mazda MX-5 último modelo que le costó la friolera de $163.100.000. La prima de seguro le cuesta $294.100, sin embargo paga una contribución de apenas $152.900, menos de la mitad de lo que paga don Jacinto, es decir, una tasa del 0.094% sobre el valor del vehículo.

Tengo la certidumbre casi aritmética de que no hay equidad tributaria en la contribución a la subcuenta ECAT del ADRES. Don Jacinto no tendría que pagar más que el Dr. Peña para financiar a terceros evasores o vehículos fantasmas que no son de su responsabilidad, pues él ya pagó más que otros por su riesgo agravado lo que manda la ley. En la práctica, esa contribución tasada injustamente sobre el 50% de la prima hace que la compra del SOAT sea impagable y confiscatoria de su vehículo (prácticamente la tercera parte de su valor en el ejemplo), y constituye un incentivo perverso que propicia la evasión. 

A decir verdad, para honrar los principios de equidad y justicia tributaria, considero que la contribución de marras se debería tasar “ad valorem”, esto es, sobre el valor declarado del vehículo asegurado para efectos del impuesto de rodamiento. El que tiene más que aporte más al ECAT, por simple y llana solidaridad y para honrar ese principio de la Seguridad Social que reza: "de cada quién según su capacidad para cada quién según su necesidad".  Ojalá estas consideraciones de un ciudadano perdido en los campos de Boyacá sean tenidas en en cuenta en un proyecto de ley de reforma al SOAT, tal y como se previó en la ley 2161 de 2021 un descuento en la prima del SOAT por buena siniestralidad (no reclamación). Vale.

Florilegio de vidas

Por: H. Darío Gómez A.

En una notaría del centro de Bogotá hay unos anaqueles donde se coleccionan, en libros de pliego tamaño oficio, las vidas de las personas nacidas hace más de cuarenta años. En cada folio, escrito a mano con caligrafía Palmer, se refleja la situación jurídica del individuo frente a la familia y la sociedad. El registro civil de nacimiento es el primer acto jurídico de la persona y el que determina su existencia legal, pero también su destino. Sin él, no somos nada, como dice el poeta. 

Quizá por tacañería o resistencia al cambio tecnológico, el notario en cuestión no ha querido sistematizar el Registro Civil de las personas mayores, de modo que se ve obligado a destinar el primer piso de su despacho a la guarda del padrón. Alineados en largos anaqueles (creo haberlo dicho) hay centenares de libros forrados en cuerina verde, en cuyo lomo de color rojo se destacan en letras doradas el año, el mes y el número correspondiente. 

Uno tiene la impresión de que cada libro consultado es un álbum con las biografías de seres humanos que fueron por ventura empadronados en  el mismo  rango de tiempo, hagan de cuenta, en mi caso, la selección de las almas registradas en el mes de marzo de 1961. Como si una suerte de coleccionista, a la manera del personaje de Saramago (en su libro ”Todos los nombres”), se dedicara a coleccionar nuestras vidas. Para buscar mi registro debo hojear todo el libro, y al intentar descifrar los nombres manuscritos, no puedo menos que leer  otras vidas aun a riesgo de sentirme intruso en sus existencias. Aquí una mujer nacida en la Clínica Palermo en 1961 que contrajo nupcias  en 1982 (de acuerdo a un escrito a máquina pegado al margen), y se divorció en 1998, según obra en sentencia de un juzgado que ordena la inscripción en el registro; allí un hombre que nació en 1959 en el Hospital de la Samaritana, reconocido por su padre hasta 1975; más allá otra mujer nacida en 1960 en el Hospital Militar, que cambió su nombre en 1981 por otro menos lindo que el original, en fin, aquel otro que nació y murió en 1961, todo ello escrito posteriormente sobre cada folio en notas marginales, como en un palimpsesto que corrige las decisiones y los avatares de la vida. Tantas historias comprimidas en un libro que es el trasunto de una generación de personas que acaso nunca se hayan cruzado en la calle y sin embargo comparten un espacio en el libro guardian de sus exsistencias. 

Tiene razón el poeta Edmond Jabès cuando afirma que lo que no es nombrado no existe. Y no me refiero sólo a la existencia legal, sino a la reafirmación de nuestro nombre para sabernos vivos.  Con todo, a nosotros nos queda con los demás mortales que realizan sus trámites burocráticos, solicitar el registro civil de nacimiento para demostrarle a la administración pública quienes somos en este valle de lágrimas.