Por: H. Darío Gómez Ahumada
Todo el mundo habla bien o mal del actual modelo de salud, pero muy pocos lo conocen, tal como le pasa a la candorosa protagonista de cualquier culebrón, que es injustamente incomprendida, y lo más grave, campea la ignorancia supina de muchos de los actores que lo dirigen, administran y supervisan. El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (Ley 100 de 1993) cumplió este año 28 años desde su entrada en vigor, el 1 de abril de 1994. El sistema en cuestión se fincó en un modelo denominado “pluralismo estructurado”, que organiza a los agentes involucrados (agencias estatales, aportantes, aseguradoras, prestadores, pacientes y proveedores de medicamentos e insumos) en cuatro núcleos interdependientes, habida consideración de sus funciones, a saber: regulación, financiación, articulación y prestación del servicio. A las EPS, en tanto aseguradoras, se les asignó en virtud de la ley la función importantísima de articular las funciones de los demás agentes, para garantizar el acceso de los habitantes del territorio nacional a los servicios de salud con calidad y oportunidad. Siendo así las cosas, en teoría (la realidad es lamentable) las EPS son el eje del modelo, y el aseguramiento el mecanismo técnico, financiero y jurídico de que disponen para llevar a cabo tan importante función. Sin embargo, sólo hasta el año 2007 con la expedición de la ley 1122, se definió claramente qué se entiende por aseguramiento en salud y cómo deben aplicarlo las EPS. Por supuesto ese vació normativo de 13 años permitió que muchas de esas aseguradoras (más de 200) se quedaran con los recursos de la salud o les dieran destinación ilegal, ante la impasividad e impotencia de los organismos de supervisión que tampoco tenían a la sazón suficientes herramientas técnicas y legales para actuar. Tal situación llevó a la Contraloría General de la República a afirmar en ese momento lo que era un secreto a voces, esto es, que las EPS son meras intermediarias que no agregan valor y antes bien, se quedan con los recursos del aseguramiento en salud. Sin embargo, a pesar de las nuevas herramientas de supervisión institucional con que dotó la Ley 1122 de 2007 a la Supersalud, muchas EPS continuaron desvirtuando su labor de articulación, pretendiendo obtener mejores resultados financieros no a través de la gestión del riesgo en salud (que pasa por la prevencion), sino mediante la negación sutil o manifiesta de servicios a sus usuarios y la aplicación de glosas impertinentes a las facturas de sus prestadores de salud, adquiriendo así algunas EPS merecida fama de malos pagadores (a 31 de marzo de 2022 les debían a los prestadores cerca de 18 billones de pesos). De las más de 200 EPS que había hace 20 años hoy quedan unas 30, de las cuales la mitad está en vigilancia especial y en capilla para ser liquidadas por no cumplir con su objeto legal. Es decir, por malas.
Ante el anuncio del gobierno de radicar un proyecto de reforma al Sistema de salud, y desde la ignorancia, muchos gremios y opinadores de ocasión se rasgan las vestiduras por la posible desaparición de las EPS y con ellas, el principal agente articulador del modelo, que garantiza la financiación (pago a las IPS) y prestación del servicio de salud (acceso). Pero olvidan o desconocen, que ya desde el año 2011 (con la Ley 1438) y por la demora mezquina de las EPS en el pago a los prestadores de salud, se autorizó el giro directo del FOSYGA (hoy administrado por el ADRES) a los prestadores, y además se autorizó la creación de Redes Integradas de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), para facilitar el acceso a los servicios de salud y su continuidad, aún a pesar de las barreras de acceso administrativas que imponen las EPS. De igual forma, mediante la ley 1753 de 2015 se creó el denominado “Banco de la Salud”, el ADRES, que garantiza y agiliza el flujo de los recursos de la salud a los agentes prestadores, aún a pesar de las trabas (glosas no pertinentes) impuestas por las EPS para el pago a sus proveedores de servicios.
Sea como fuere, el modelo ha venido operando aún a pesar de muchas EPS, y la realidad de su funcionamiento ha obligado a la creación legal de instancias y procesos que suplen sus deficiencias, de manera que su desaparición como tales no sería tan catastrófica como prefiguran los titulares irresponsables, ignorantes y amarillistas de la revista SEMANA, que, dicho sea de paso, generan pánico en el sector. Desde luego no se puede caer en la trampa de la generalización, pues hay algunas EPS buenas (no más de 15), que cumplen su función de articulación y aseguramiento conforme a la ley. Ellas merecen ser tenidas en cuenta en un proyecto de reforma participativo. No conozco a fondo el primer borrador del proyecto del gobierno nacional, pero participaré activamente como ciudadano de a pie en los debates, con espíritu crítico, una vez se formalicen las jornadas de socialización y debate público.
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